肾海探骊论坛(第9期) 从湿热论治肾脏病的思路与方法

肾海探骊论坛(第9)

从湿热论治肾的思路与方法

湿热邪气作为六淫之一,是中医病因病机学说的重要内容。朱丹溪《格致余论》曰:“六气之中,湿热为病, 十居八九”,说明湿热为病的广泛性。清代以降,随着叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等温病学家的学术专著问世,有关湿热病的理论认识渐臻完善。近年来,大量的临床研究证实,湿热证是肾脏病的常见证型,常贯穿于肾脏病整个病程,在其发生、发展、转归及预后中发挥着极其重要的作用,是肾脏病缠绵难愈和反复发作的主要原因,一些专家发出“湿热不除,蛋白难消”,“湿热不去,肾气难复”之说,故从湿热论治是中医治疗肾脏病的重要方法。所以,本期肾海探骊论坛特邀国内肾病领域的中医和中西医结合专家戴恩来、李小会、余仁欢、刘伟敬和刘玉宁教授等就从湿热论治肾脏病的相关内容进行探讨。本次论坛由刘玉宁教授主持。

1.湿热之概念和发病特点

李小会教授认为,湿热有多种含义:一指病邪,即湿邪与热邪相合形成的病邪,属中医病因学范畴,如《素问·生气通天论》所指:“湿热不攘,大筋软短,小筋驰长,软短为拘,驰长为痿。”二指病名,即湿热病,属温病的一种,指感受湿热病邪引起的急性外感热病,如《湿热病篇》所言:“湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”三指证候名,即湿热证,见于多种外感疾病及内伤杂病中,包括脾胃湿热、肝胆湿热、膀胱湿热等。

李教授认为,湿热病邪的形成包括外因和内因,其中湿邪是湿热病邪形成的基础,正如徐灵胎所云:“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热。”并将其归纳为五个方面:(1)外感:居处卑湿,或冒雨涉水,水湿之气内侵;或外感六淫,郁遏肌表,肺失宣降,水道失调,津停为湿,郁久化热,形成湿热病邪。常导致皮肤、呼吸道感染,诱发或加重肾脏病。(2)内伤:肾脏病湿邪多由内生,为脏腑虚衰所致,尤与脾肾两脏关系密切。脾主运化水湿,肾主蒸腾水液,脾肾亏虚,水湿内停,机体极容易内生湿邪,故《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令周身肿满。”或因饮食不节,损伤脾气,脾失健运,水湿内停;或因过食肥甘厚味,酿生湿浊;或因肌肤疮毒内犯肺脾,水运受阻;或因久病伤肾,肾元亏虚,气化无力,水湿内聚。湿邪久郁则化热,转化为湿热病邪。(3)体质因素:湿热病邪的形成与体质因素密切相关。除湿热体质之人患病常呈现湿热证外,气虚者易留湿,阴虚者易蕴热,气阴两虚者,其体内留湿,每易从热化,形成湿热病邪。(4)内外合邪:在脾肾亏虚,水湿不运的基础上,若外感湿热毒邪,即可形成湿热证。从临床观察看,肾脏病湿热证单纯外感引起者较少,内外合邪所致者居多,慢性肾炎、肾病综合征多属于此。(5)药源性因素由于激素、免疫抑制剂的广泛应用,抑制细胞及体液免疫,机体抵抗力明显减弱,易于招致外邪;且长期大量应用激素、细胞毒药物及雷公藤制剂助火劫阴,耗气伤正,导致机体反复感染,而成湿热病邪。此外,过服温补药物,以致阳复太过,水湿化热,或过用利水药物,耗伤阴液,滋生内热,亦会造成湿热病邪。

戴恩来教授认为,湿热病邪是内外之邪从热而化所成,首先是湿邪,其次是热邪,两邪相合致病,则表现为湿热证。湿邪多由内生,因肾为水脏,肾虚是肾脏病形成的病理基础,肾虚所造成的的继发病理改变以水液代谢失常为先,导致湿邪内生,蕴留体内,肾脏病普遍存在水湿之邪为患。热邪多从外感,因为六淫之中,阳邪居多,且六淫皆可化火。其次为阴亏阳亢之脏腑之火,或因过食辛辣炙煿之品而成,或因过用辛温大热之药(长期大量服用类固醇药物)所致。水湿之邪郁久化热,则演变成为湿热之证,或者与外感热毒,内生火邪相合而为湿热证,或内外相引,感受湿热疫毒。临床上以先有湿邪为患,继而外邪入侵所致的湿热证较为常见。湿热一旦形成,深蕴胶固于肾脏,导致疾病迁延难愈、蛋白尿日久难消、肾功能持续恶化。

余仁欢教授指出,湿热证和瘀血证是肾脏病最常见的证候,临床上湿热病邪常与痰、瘀、毒等邪气互结,导致其病性与病位的辨识较为困难。从标本虚实的角度探讨湿热病邪的产生,可将其分两种情况:(1)湿热为本,正虚为标:湿热是肾脏病发生的根本原因,贯穿疾病全程,脾肾亏虚是湿热为患的不良结果,此种情况须细分湿热,根据湿热形成的原因,辨别湿毒、热毒、风湿热、风湿毒、风热毒等的不同。(2)湿热为标,正虚为本:脾肾亏虚是肾脏病发生的根本原因,湿热是脾肾亏虚,脏腑功能失调所导致的继发性病理产物,脾肾亏虚在前,湿热产生在后。肾脏病湿热病邪究竟是疾病的根本原因抑或临床表象,仍有待进一步深入研究。

刘伟敬教授指出,合并湿热证的慢性肾脏病患者,其早期发生蛋白尿的概率显著升高,湿热证常出现于慢性肾脏病中后期,对其预后有着重要影响。根据临床观察,发现肾脏病湿热病邪的产生有以下几种情况:(1)湿邪、热邪均从外感:湿热为长夏主气,人体从口鼻吸受,则感邪为病,不从上解,则下传中焦,延及下焦,损伤肾体,影响肾用,发生肾脏病。(2)湿邪、热邪均从内生:多因情志失调,肝失条达,气郁化火,横逆克土,导致脾失健运,水湿内生,胃失和降,食滞化热。肝火、胃热、脾湿相合,则为湿热病邪。(3)湿自内生,热自外感:先天禀赋不足,脾肾亏虚,或后天调养失当,如劳逸过度、饮食不节、房劳过度等,损伤脾肾,导致脾运不化,肾失蒸腾,水湿内盛。诚如薛生白《湿热论》所说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”加之外感风热、暑热等火热性质邪气,由表入里,与湿相合,则为湿热邪气。

2.肾脏病湿热证的临床特点   

余仁欢教授认为,肾脏病湿热证具有典型的特征性症状,如口苦口黏,面黄油腻,脘腹胀满,大便黏滞不爽,小便或肛门灼热,舌质偏红苔黄腻等。当出现上述症状后,即可辨为湿热证,采用清利法治之,“但见一症便是,不必悉具”,未拘泥于一法一方。但是需要鉴别易混淆症状,特别是无上述特征性症状者,比如湿热为主兼见阳虚,或阳虚为主兼见湿热,因临床表现模糊,导致辨识困难,此时对于身倦乏力、畏寒肢冷、大便稀溏、汗出等症状,须细察详审,鉴别病性虚实,以防犯虚虚实实之误。多数医家认为肾脏病多为正虚邪实之证,以脏腑亏虚、元气不足为本,以湿热、水湿、湿毒壅滞三焦为表,其脏腑定位主要在肺、脾、肾,病机关键为三焦枢机不利。正如《类经·藏象类》所说:“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。”

刘玉宁教授认为,肾脏病湿热证具备以下特点:(1)热蒸湿而蒙上,湿引热而流下,湿热交结而滞中。湿热蒙上,则清窍为之壅塞,从而出现头重如裹,鼻塞声重,两耳闷胀,口苦口粘,胸中烦闷,咳喘痰黄等。湿热流下,则浊窍为之不利,而见尿少、尿闭或频涩、疼痛,滴沥不尽等。湿热滞中,则见恶心呕吐,脘闷纳呆,大便粘滞等。(2)湿得热则愈横,热得湿则愈炽。愈横则更具恋滞之性,愈炽则尤增燔灼之力。从而在肾脏病临床上既有湿热留恋三焦之气分证候,又有湿热伤肾的血伤入络之血分证候,而呈现气血同病的临床特点。(3)湿因热逼而欲合不合,热因湿滞则欲开难开。湿热互相羁绊从而导致人体气机之升降出入受困,窍机开合失常,如湿热壅塞玄府,热蒸湿郁则汗出不畅,身热不扬;湿热恋滞大肠,热廹湿滞则大便粘滞,里急后重;湿热内蕴膀胱,热出湿入,则尿频涩不畅,涓滴而出。(4)湿热胶结,难治易复。湿与热合,如油裹面,粘腻淹滞,难解难分,且易生难消,抽蕉剥笋,层出不穷,常常导致病情难以缓解,且瘥后易复。(5)湿热久羁,易生变证。湿热蕴郁日久,热中之湿易于伤气,湿中之热易于耗阴,从而出现气伤阴亏之候。湿热郁蒸,更可酿生火毒,引动肝风,内迫营血,出现闭窍、动风、动血等变证,加速肾脏病进展,导致各种并发症的发生。

3.从现代医学认识肾脏病湿热证

戴恩来教授提出,从湿热证所表现的皮肤疖疮、咽喉肿痛、腹痛泄泻、小便涩淋等临床表现来看,湿热证与现代医学所谓的感染联系密切。譬如,皮肤疖疮是毛囊感染,咽喉肿痛是咽部粘膜的炎症,腹痛泄泻是胃肠道感染,小便涩淋是尿路感染,出现上述情况,临床上采用抗生素治疗是有效的,可见湿热证与感染的相关性毋庸置疑。但是临床很多情况下,中医辨证虽属湿热证,却无明显的感染灶存在,仅见口苦咽燥、脘闷纳呆、小便短赤、舌苔黄腻等“湿热未尽”之象,相当于西医的隐性感染或亚感染状态,而大多数慢性肾脏病普遍存在微炎症状态,血液循环中炎症标志蛋白及炎症细胞因子持续轻度升高,如CRP、IL-1、IL-6和TNF-α等,这提示感染诱发的人体免疫反应可能是湿热邪气产生的根源。

李小会教授主张从以下四方面认识肾脏病湿热证的实质:(1)生化基础:肾脏病湿热证除宏观证候外,尚有微观指标可辨。如尿中红细胞、白细胞、管型等沉渣增多,是湿热毒邪的标志;氮质潴留、高脂血症、蛋白尿等,均与湿热证相关,且随着肾功能的进一步受损,湿热证的发生率也随之增高。(2)免疫炎症:现代医学认为肾脏病属于免疫炎症性疾病,其发病与免疫复合物在肾脏沉积及肾小球损伤有关。湿热病邪与免疫反应关系密切,其在体内滞留和免疫复合物在肾脏沉积所造成的结果十分相似。湿热证可能概括了一些感染性疾病在特定病理阶段所表现出的免疫学特征,即湿热证处于以较强的炎症反应为主要表现的“正盛邪实”、“邪正抗争剧烈”的病理状态。(3)感染相关性:肾脏病极易合并感染,常见感染部位依次为上呼吸道、泌尿道、下呼吸道、胃肠道、皮肤等。研究表明,湿热病邪与某些病原微生物感染之间有显著相关性,湿热证在病理影响、临床表现等方面与感染存在一定的相关性。(4)病理组织学:肾组织肾小球固有细胞增殖及炎细胞浸润,免疫球蛋白及补体沉积,可理解为湿热病邪损害肾脏局部的病理表现。湿热证在不同病理类型中的分布有一定的差异,以系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎等的发生率较高。

4.肾脏病湿热证的治法

戴恩来教授从“湿热不除,蛋白难消”立论,主张“邪去而正自安”,采用三焦分证的方法论治肾脏病湿热证。上焦以皮肤和上呼吸道感染为常见,治以辛凉清解,习用五味消毒饮或银翘散,酌加凌霄花、地肤子、穿山龙、槐花等,尚可采用雾化吸入、局部敷药的方式进行多途径用药;中焦以胃肠道感染为常见,治以辛开苦降,习用葛根芩连汤或半夏泻心汤加减;下焦以泌尿系感染为常见,治以淡渗利湿,习用八正散加减;若湿热弥漫三焦,则用三仁汤加减。或透风于热外,或渗湿于热下,以分消湿热。同时认为“瘀血不去,肾气难复”,肾脏病湿热证常兼见血瘀证,导致其复发性高,临床治疗难度大,可采用益肾汤加减治疗。此外,强调辨病位与辨病性相结合,注意药物升降浮沉的趋向性,针对性用药,比如槐花用于上焦湿热证,土茯苓用于下焦湿热证等。

余仁欢教授从“湿热不去,肾功难复”立论,主张四位一体治疗肾脏病湿热证,即辨病、辨证、辨症及辨微观指标相结合的治疗模式。常用的治疗方法是:(1)分消走泄,因势利导:重视汗、尿、便等人体自然祛邪途径的作用,根据病情偏向,顺势引导,使湿热之邪就近排出人体,给邪以出路,防止闭门留寇。(2)清热利湿,祛湿为先:薛生白指出:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横。”湿热之邪相互胶结,缠绵难去,首当祛除湿邪,湿得去,热邪无处附着,才可容易清除。(3)巧用苦寒,顾护胃气:李东垣曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”过用苦寒损伤脾胃,故在选方用药时要重视药物的性味归经及用量等,避免过用苦寒而伤阳。若湿盛于里,则仅选择3-6g黄连、黄芩、黄柏清解热邪;若热象明显,一派火盛之象,即加大黄芩、黄连、连翘、生石膏等用量,嘱患者服用数剂即止。(4)重气机,助气化,杜绝湿热产生之源:肾脏病湿热证的主要病机为脏腑功能失调,气化不利,常用桔梗、枳壳升降气机,用苏叶、蔻仁理气醒脾,白术、苍术健脾益气,柴胡、升麻升提清阳,防风、青蒿舒展肝气,如此则气机通调,“水津四布,五经并行”,杜绝湿热之源。

刘伟敬教授以糖尿病肾病湿热证为例,提出其治疗大法为燥湿清热,强调从三焦分消、三阳分消、气血分消。早期以热重湿轻为特征,治当清热为主,燥湿为辅,常用透热消癥方加减,药用牛蒡子、黄芩、连翘、苦杏仁、厚朴等;中期以湿热并重、肾络癥积为特征,治当清热利湿,消癥除积,常用泄浊消癥方加减,药用黄连、土茯苓、大黄、三棱、莪术等;后期以湿重热轻、阳气虚衰为特征,治当燥湿为主,清热为辅,同时佐以少量温阳药物。因病邪为湿热相合,故每每互相牵制。清热多用苦寒,但苦能化燥伤阴,寒可遏湿难解;祛湿多偏温燥,然温能助热增邪,燥则易伤阴津。临床必须做到审度病势,合理遣方用药,力求做到清热不碍湿,祛湿不助热。

刘玉宁教授认为,肾脏病湿热证的治疗应注意以下几个方面:一是分消湿热。薛生白在《湿热病篇》中曰:“湿热两分其病轻而缓,湿热两合其病重而速”,故分消湿热是治疗肾脏病湿热病证首当重视的治法。对于湿热证较轻者,可予银花、连翘、淡竹叶等辛凉透散之药以透热于湿外,予土茯苓、泽泻、车前子淡渗利湿之品以渗湿于热下;湿热证较重者,以厚朴、法夏辛以开散外遏之湿,黄芩、黄连苦以清降内郁之热,从而以收分消湿热之功。二是疏利气机。湿遏热伏,气机不畅治宜疏通、调畅气机,使之通而不滞、开而不郁,从而既可行氤蕴之湿,又可发郁遏之热。临床上治疗上焦湿热证当以杏仁、桔梗开胸中壅塞之气,气行则湿化;栀子、连翘等清上焦堙郁之热,热清则气宣。中焦湿热证应以柴胡、白术疏肝理脾以行脾胃中阻之气,厚朴、黄连辛开苦降以祛中焦湿热之邪。下焦湿热证治以桂枝、乌药温通下焦之元气,滑石、车前子清利下焦之湿热。三是透热散瘀。叶天士认为“初病湿热在经,久则瘀热入络。”湿热恋滞日久,最易湿从热化而烧炼络血,以致络血凝滞,瘀热相搏,治疗应以赤芍、丹皮、地龙、水蛭散瘀于络中,银花、连翘、蝉蜕、竹叶透热于络外。四是平补正气。湿热之邪易于伤气耗阴损阳,临床上多表现为正虚邪恋之证,治当以生黄芪补气而不生热;生地、沙参、麦冬滋阴而不助湿;以肉苁蓉、沙苑子温阳而不动火。意在滋如雾露泽物,温如春阳煦体。

本期肾海探骊论坛,诸位专家以从湿热论治肾病为题,围绕湿热的概念,发病特点,湿热证的实质内涵,临床特点和从湿热论治肾脏病的方法等诸多方面各抒其见,畅所欲言,颇多发挥,既有对古医家从湿热论治肾病的精华传承,又有各位专家在临床实践上的创新发展,为临床从湿热论治肾脏病开拓了新思路,丰富了新方法。

作者:

1.戴恩来 甘肃中医药大学第一附属医院肾内科(兰州 730000)

2.李小会 陕西中医药大学第一附属医院肾内科(咸阳 712000)

3.余仁欢 中国中医科学院西苑医院肾内科(北京 100091)

通讯作者:

1.刘玉宁 北京中医药大学肾脏病研究所,北京中医药大学东直门医院肾内科

2.方敬爱 山西医科大学第一医院肾内科

3.刘伟敬 北京中医药大学肾脏病研究所,中医内科学教育部/北京市重点实验室